患儿男,胎龄40+1周顺产,出生体重2740g,羊水过多(量约5400ml)。以“消化道畸形:十二指肠闭锁?”诊断收入新生儿科。生后10h自解胎便1次,腹胀、口吐泡沫。查体:胸廓隆起,双侧呼吸动度一致,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹可见胃型,无肠型及蠕动波,腹柔软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块及条索状物,肝脾不大,肠鸣音可闻及。男性外阴,双侧睾丸半降,肛门及外生殖器外观无畸形。生化检验:血常规(2016-8-16) :WBC 14.3(4-10)10^9/L;Ne 72.00(51-75)%;Ly 16.10(20-40)%;HGB 190(110-160)g/L;RBC 5.50(3.5-5.5)10^12/L;PLT 251(100-300)10^9/L;CRP
9月15日上午10时左右,在西北妇女儿童医院小儿外科病房,徐泉主任、赵静儒主任带领全体医护人员查看一位“特殊”的患儿,在家属喜悦的笑声中宣布该患儿病情平稳,恢复良好,可考虑近期出院。这位特殊的小朋友就是从出生到现在,近6个月,实施2次外科手术救治,完全在医生护士的陪伴下住院治疗的短肠综合征患儿。进一步提高了我院外科手术救治危重患儿的水平,对我省这类少见病治疗提供了病案。 刚出生就没离开医院的小梁(化名),体重不足2000g,早产(珍贵儿),没几天出现了发热、呕吐腹胀、便血等症状,拍片子提示新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC),该疾病是急症、重症通俗的讲,就是小肠、结肠坏死、穿孔,粪便外漏入腹腔,病死率极高。着实令刚刚喜得贵子喜上眉梢的小梁父母坠入冰窟,顾不得悲喜交加,于2015-04-12 15:00即确诊后1个多小时,父母将生命垂危的小梁送入了急诊手术室。在小儿外科徐泉主任的带领下,经过近乎2h紧张有序的手术治疗,使小梁脱离了生命危险,尽可能多的挽救了未受累及的小肠。但是小梁早产、低出生体重、免疫力低下等情况,加之疾病进展急剧,导致近2/3肠管坏死,保留可供消化吸收营养的肠管不足60cm。术后由于小梁剩余肠管吸收面积不足及严重的腹泻等状况,逐渐出现营养不良、身体内环境紊乱、脱水及体重不增等短肠综合征的表现,需要长时间静脉营养维持生命。 术后经过医护人员不懈的努力和家属精心的呵护,历时4月余,小梁逐渐脱离生命危险,脱水、腹泻等症状逐渐改善,体重缓慢增加。于2015-08-11,在徐泉主任的带领下给小梁行二期肠还纳术,术后小梁恢复良好,逐渐脱离静脉营养。现在小梁可以在完全脱离静脉营养的状况下,依靠自己进食即可满足自身生长发育需要。此例为陕西小儿外科治疗新生儿NEC术后短肠综合征疾病累计了一定的临床经验。 据我院小儿外科主任徐泉教授介绍,短肠综合征是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群,多由广泛小肠切除、小肠短路手术造成保留肠管过少,早期出现营养物质的吸收障碍、腹泻和营养障碍等临床综合症。严重者可危及病人生命。新生儿短肠综合征最常见的病因是新生儿坏死性小肠结肠炎(占35%)。坏死性小肠结肠炎术后短肠综合征患儿生命脆弱、病情复杂且变化快,国内缺乏大样本病例治疗经验的参考,是新生儿乃至儿科学的难题,仍需要对治疗方法不断总结和探索。 李小龙 2015.09.17
5月25日上午10时左右,在西北妇女儿童医院新生儿重症监护病房(NICU),徐泉主任、赵静儒主任带领全体医护人员查看一位“特殊”的患儿——罹患罕见疾病的小家伙。这位特殊的小患者就是从出生到实施外科手术救治不足8天,罹患极其罕见的新生儿坏死性小肠结肠炎合并新生儿阑尾炎的患儿。对该患儿的成功救治进一步提高了我院外科手术救治危重新生儿的水平,对我省这类少见病治疗提供了病案。 刚出生就住进NICU的小刘(化名),体重不足1600g,早产(珍贵儿),没几天出现了发热、呕吐腹胀、便血及右下腹约1.5*1.0cm大小包块等体征症状,拍片子提示新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)不除外,胃肠道B超提示新生儿阑尾炎,该疾病是急症、重症通俗的讲,就是阑尾、小肠、结肠坏死、穿孔,粪便外漏入腹腔,病死率极高。着实令刚刚喜得贵子喜上眉梢的小刘父母坠入冰窟,顾不得悲喜交加,于2016-05-23 15:00即确诊后1个多小时,父母将生命垂危的小梁送入了急诊手术室。在小儿外科徐泉主任及赵静儒主任的带领下,经过近乎2h紧张有序的手术治疗,使小刘脱离了生命危险,尽可能多的挽救了未受累及的小肠。小刘早产、低出生体重、免疫力低下等情况,加之疾病进展急剧,但是由于疾病识别、诊断到最后手术及时,所幸的是小刘仅仅是结肠肠壁广泛积气及多发点状坏死伴阑尾坏死穿孔,不需要切除肠管,仅需要框置病变结肠、切除阑尾及清理腹腔污染。术后小刘逐渐脱离生命危险,一般状况逐渐改善,体重缓慢增加。现在小刘已经口进食,术后恢复良好。此例为陕西小儿外科治疗新生儿NEC合并新生儿阑尾炎这一罕见疾病累计了一定的临床经验。 据小儿外科徐泉主任及赵静儒主任介绍,新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病,也是NICU最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统功能衰竭为主要临床表现,腹部X线检查以肠壁积气或门静脉积气为特征。据美国统计数据,活产儿NEC发病率为0.1%-0.3%,占NICU患儿的2%-5%;90%以上为早产儿,死亡率为20%-40%。据不完全统计,目前国内本病的病死率为10%-50%。新生儿急性阑尾炎极为罕见,国内文献多为个案报道。由于临床症状不典型,诊断困难,穿孔率及死亡率均较高,常经手术或尸检证实。据文献统计,新生儿阑尾炎占小儿阑尾炎的0.04%-0.1%。国外有人认为新生儿阑尾炎是NEC在阑尾的一种局部表现,常因阑尾壁缺血性坏死造成肠穿孔。早产儿阑尾炎的发病率随NEC发生的频率增加而增加。但根据本例患儿的症状及术中情况分析,不排除以新生儿急性阑尾炎炎症为诱因,导致NEC的发生,因为本例患儿阑尾炎进展的程度比NEC的进展明显严重。 儿外科 李小龙 2016-06-02
什么样的包皮需要切除?你看我家孩子包皮是不是长?会不会影响孩子排尿或小鸡鸡发育?我家孩子包皮粘得严重吗?需要处理吗?在临床上总能遇到家长主动咨询这些问题。然而,需要外科处理的包皮并没有家长“想象中”那么多。首先,男婴会有生理性包皮粘连,生后多数男婴的包皮会包裹阴茎头,仅能暴露尿道外口。这种粘连会在青春期自行松解,无需特别“关照”。对于婴幼儿来说,包皮的长度一般都会超过阴茎头1cm左右,随着孩子成长,阴茎发育,“过长”的包皮就没有以前看起来那么长了,因此“过长”的包皮也不需要外科处理。 那么,究竟什么样的包皮需要外科医生的“关照”呢?1.包皮垢积存,孩子有意无意用小脏手抓鸡鸡,会导致反复包皮感染,包皮红肿,脓性分泌物出现。病情往复出现。2.包皮因反复感染形成纤维瘢痕环,严重影响包皮外翻甚至阴茎发育。只有这两种情况需要行包皮切除术。 切除包皮后的护理也很简单。一般只需局部外用软膏类药物,避免机械性刺激,适当保护创面两周左右即可。 本文系高鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2016-08-09 张瑶 超声时间 近年来,美国剖宫产率显著增高,达30%以上。既往有研究显示,妊娠晚期的超声胎儿体重评估与低风险人群剖宫产率增加密切相关。为探讨超声对胎儿体重的评估是否影响分娩方式的选择,来自美国的 Lynn 学者等进行了一项大样本的回顾性研究,文章发表在 2016 年第 4 期 J Ultrasound Med 杂志上。 作者共纳入了 2099 名孕妇,纳入标准为:(1)在作者所在医疗机构分娩;(2)年龄 ≥ 18 岁的初产妇;(3)头位、单活胎,临产(孕 37 周及以后);(4)新生儿体重超过 3500 g 。排除标准为:(1)患有妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者;(2)异常胎儿;(3)不适合经阴道分娩(前置胎盘、臀位、子宫手术史等)。 若患者孕 36 周及以后做过超声胎儿体重评估,则认为患者进行了孕晚期超声检查。患者一般资料包括孕周、种族、孕次、产次、分娩时孕周、体重指数和医疗保险。分娩结果为剖宫产和经阴道分娩,前者的手术指征直接来自于医方记录,后者包括产钳分娩和负压引流术。母体的不良结局包括绒毛膜羊膜炎、产后出血、会阴裂伤,会阴侧切以及出现剖宫产指征(第一产程活跃期停滞、第二产程停滞、胎儿急症征象、经阴道分娩失败)。新生儿不良结局包括出生体重、5 分钟阿氏评分低于 4 分、脐动脉 pH 值低于 7.0 、肩难产以及进入新生儿重症监护室。 研究发现,20% 的孕妇(419/2099)在孕 36 周后进行了超声胎儿体重评估。然而,不管患者有无行孕晚期超声检查,剖宫产率和手术阴道分娩率、剖宫产指征、母体和新生儿不良结局以及分娩结果均无明显差异。进行过孕晚期超声检查而最后选择剖宫产的校正比为 1.19。然而,值得一提的是征象的转变,行了孕晚期超声检查并选择剖宫产的患者更可能已有第二产程停滞征象。 作者指出,尽管先前有研究提出,分娩方式的选择和超声胎儿体重评估有关,然而本次研究结果并不支持此观点。本研究采用了大样本,包含了剖宫产风险最高的患者,且均为初产妇,消除了先前研究中的偏差。此外,患者在同一母胎医学学会行超声检查,其结果具有一致性。 总而言之,作者发现仅有 20% 的低风险初产妇进行了孕晚期超声胎儿体重评估,而结果表明,有无此检查,分娩方式并无明显差异。 编辑:高瑞秋
作者:郑家伟等 2016-08-06 近期,上海口腔医学杂志发表《口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》一文,现整理如下,供大家参考学习。 血管瘤又称为婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH),是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤,发病率约为 4%~5%,且呈逐年升高趋势。该病以女性多见,男女发病比例为 1:3~1:5,约 60% 发生于头颈部。血管瘤往往在出生后几天至 1 个月内出现, 早期表现为红色小斑点, 随后体积迅速增大, 在患儿 1 个月及 4~5 个月时快速增殖,达到其最终体积的 80%。1 岁以后进入自然消退过程, 可持续 3~8 年甚至更长时间。 大量临床观察表明, 虽然部分血管瘤可以自行消退,但消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物,不同程度地影响美观。等待观察期间,血管瘤,尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿及家长带来的社会心理伤害显而易见。 另外,约 10% 的血管瘤生长快速,如不积极处理, 可出现各种并发症, 例如呼吸道阻塞,影响视力,血管瘤发生溃疡、感染、出血,影响美观等,少数甚至危及生命。因此,除生长在隐蔽部位,体积较小或处于稳定状态的血管瘤可以「等待观察」外,其他情况下均需要积极治疗。治疗越早,美容和功能效果越好。 糖皮质激素是传统的治疗血管瘤的一线药物,自 2008 年 Léauté-Labrèze 等首次报道普萘洛尔对血管瘤具有显著作用以来,大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价,发现其对血管瘤迅速有效,患者耐受性良好,诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法,已经替代激素成为治疗血管瘤的一线药物,美国和欧洲相继发布了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识或专家建议。 法国跨国企业 Pierre Fabre Dermatologie 的儿科药物 HemangeolTM 口服溶液(propranolol hydrochloride, 盐酸普萘洛尔)已于 2013 年 9 月获得美国 FDA 批准上市销售,HemangeolTM 成为首个也是唯一用于增殖期婴幼儿血管瘤的治疗药物。自 2009 年以来,国内应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的报道陆续出现,对其安全性和有效性进行评价,认为口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤安全有效,副作用少,应成为婴幼儿血管瘤的一线治疗。 但是,鉴于中国地广人多,各地区经济发展水平、医疗水平差异很大,血管瘤患儿就诊于多个不同学科,而且黄种人对普萘洛尔更加敏感,完全遵照执行欧美标准并不现实。为规范普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用,避免过度治疗或治疗不足,减少并发症的发生, 经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论, 形成普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。 适应证与禁忌证 1. 适应证 婴幼儿血管瘤,年龄在 1 岁以内。 2. 禁忌证 (1)严重心脏疾病,包括心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。 (2)支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。 (3)对β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。 治疗前检查 1. 询问病史是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史(特别是黄体酮);有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史;有无产伤史和出生后重症急救史。 2. 体格检查营养状况,呼吸状况,血管瘤专科检查。 3. 辅助检查 常规心脏彩超检查,具有下列情形之一者,辅助进行心电图检查。 (1)心率过低:新生儿(<1 个月)少于 120 次 /min,婴儿(1~12 个月)少于 100 次 /min,1~3 岁幼儿少于 90 次 /min; (2)患儿有家族史,先天性心脏病或心律失常(如传导阻滞、长 QT 间期、猝死),或者母亲有结缔组织病; (3)患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。 通过治疗前检查, 排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。其他检查,如血常规、凝血试验、胸部正侧位、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。 用药方法 无特殊情况的患儿,不需要住院治疗,门诊用药,随访观察。用药剂量 1.0~1.5 mg/(kg·d),最大剂量不超过 2.0 mg/ kg·d)。1 个月以下和(或)体重小于 5 kg 者,初始剂量为 1.0 mg/kg,分 2 次口服,间隔 6~8 h;如服药后无明显心血管或呼吸道不良反应,1~2 d 后增加至 1.5 mg/kg,分 2 次口服,间隔 6~8 h;1 周内增加至 2.0 mg/kg,分 2 次口服,间隔 6~8 h。1 个月以上和(或)体重大于 5 kg 者,剂量为 2.0 mg/kg,分 2 次口服,间隔 6~8 h。 服药后 1 个月复诊,效果明显者,不调整剂量;效果不明显者,重测体重,调整剂量(2.0 mg/kg);继续生长者,加服泼尼松,剂量 1 mg/kg,隔天 1 次,晨起进食后顿服。每 3 个月复诊 1 次,视情况继续用药或调整用药方案。 重症患儿、早产患儿、出生时低体重患儿、全身状况较差(合并心血管或呼吸系统疾病)者,以及瘤体位于气道、鼻部等重要脏器周围,出现呼吸困难等症状者,需住院观察,在密切监护下小剂量给药,起始剂量 0.5 mg/(kg·d),分 2 次口服;如无明显不良反应,则随着年龄和体重增长,逐渐将普萘洛尔加至足量(2 mg/kg)。 国内尚无普萘洛尔口服液,只有片剂,服药时需将药片碾碎,放在汤匙中,用 10 mL 糖水或奶水(奶粉)溶解成 1.0 mg/mL,用带刻度注射器抽取相应剂量,一次性灌入口内。如患儿不配合将药水吐出,要设法按量补服。普萘洛尔应在餐间服用,以避免低血糖发生。用药期间应严格按照医嘱服药,除非出现严重并发症或其他系统疾病,不擅自减量或停药,对避免复发或反弹至关重要。 用药监测:门诊用药者,嘱家长或监护人在每次服药后观察面色、呼吸和心率变化,发现异常情况,及时就诊处理。住院治疗者,需在心电监护下用药,严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征变化,若出现严重不良反应,及时做出处理。心率和血压的监测应在前 3 天每次服药后的 1~2 h 时进行。 如果出现下列情况,应及时减量,直至心率、血压恢复到安全范围。 (1)心动过缓:新生儿(<1 个月)少于 120 次 /min,婴儿(1~12 个月)少于 100 次 /min, 1~3 岁幼儿少于 90 次 /min; (2)低血压(收缩压):新生儿<57 mmHg(5 点示波值)或 64 mmHg(2 次听诊),6 个月婴儿<85 mmHg(5 点示波值)或 65 mmHg(2 次听诊),1 岁幼儿<88 mmHg(5 点示波值)或 66 mmHg(2 次听诊)。 用药期间可以正常接种疫苗,对于过敏体质患者,建议预防接种前停药 1~2 d。如因感冒出现高热(>38.5℃)、咳嗽,或者出现较严重的腹泻,需暂时停药观察,待痊愈后继续服药。出现其他特殊情况,需随时复诊。 治疗后反应: 普萘洛尔的有效率高达 90% 以上。口服普萘洛尔后 1 周,瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗 3 个月后,大部分瘤体明显萎缩。至 1 岁时,瘤体基本消退,可遗留毛细血管扩张或纤维脂肪组织沉积。明显的变化多见于用药后的前 8 周和患儿 5~6 个月时。 疗程: 普萘洛尔对血管瘤的作用在第 1 周时最明显,其后的改善速度缓慢,有时甚至出现停滞期。药物治疗必须持续至少 6 个月, 过早停药会导致血管瘤反弹性生长。 停药标准:血管瘤完全消退,或年龄超过 1 岁,血管瘤增殖期结束。 停药方法:停药时应逐渐减量,前 2 周服药次数减半,后 2 周剂量减半,第 5 周即可停药。停药后继续观察 1 个月,如无反弹性生长,停止服药;如反弹生长,按原方案继续服药 1 个月或更长时间。 普萘洛尔使用超过 2 周后,如果突然停药,24~48 h 内可能发生心脏超敏反应, 又称为普萘洛尔停药综合征 (propranolol withdrawal syndrome), 即突然停药后心脏 β 肾上腺素兴奋性增加,引起血压升高和心率加快,在 4~8 d 内达到峰值,2 周后逐渐减弱。 后续处理:血管瘤完全消失,皮肤上遗留毛细血管扩张(telangiectasias)者,可配合激光治疗;遗留红色色素沉着(pigmentary change)者,可局涂 0.5% 马来酸噻吗洛尔滴眼液或行激光治疗。 不良反应及预防 普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低,且一般轻微,无需特殊处理,少数可发生严重不良反应,应予警惕和重视。 常见的不良反应包括胃肠道反应(腹泻,少数患儿便秘,部分患儿呕吐反应较重)、睡眠紊乱(兴奋或嗜睡)、手足发凉、低血压、心率减慢(心动过缓)、呼吸道症状(哮喘发作、感染)、低血糖、心肌酶改变等。不良反应最快可在服药后 20 min 出现,服药 2 h 后可引起低血压,3 h 后可恢复正常。普萘洛尔对患儿生长发育及神经系统的影响,有待进一步观察。 低血糖的预防:年龄<3 个月的婴儿用普萘洛尔治疗诱发低血糖的风险较高,应注意在进食后服药,给予患儿充足的热量摄入;频繁喂养及避免长时间睡眠可减少低血糖的发生。 心率减慢、低血压的预防:服用普萘洛尔后可出现心动过缓和低血压,对于高危患儿,应在心电监护下用药。如出现症状,应暂停服药,待症状消失后,按原剂量的 1/3~1/2 用药。如心率减低至该年龄段可接受最低心率的 70% 以下,或收缩压减低了基线血压的 25% 以上,则不再增加剂量。 利益冲突声明:无。 作者:郑家伟 王绪凯 秦中平 范新东 李凯 杨耀武 霍然 刘少华 赵吉宏 汪小勇 周德凯 注:本文发表在《上海口腔医学》杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 3 期。 作者:郑家伟等 链接:http://pediatr.dxy.cn/article/500125?from=groupmessage&isappinstalled=0 本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
2016-08-08 医学界外科频道 全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南,不可不看~ 翻译:jansoean 来源:急诊医学资讯 2015年7月,在世界急诊外科学会(WSES)第3次世界大会期间发布了急性阑尾炎的诊治指南,指南近期发表在World J Emerg Surg杂志上。其内容主要包括:临床评分系统,影像学检查的作用,急性单纯性阑尾炎的非手术治疗,阑尾切除术的时机,手术治疗,术中分级评分及其临床作用,非单纯性阑尾炎的非手术治疗,术前及术后抗生素的应用。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。现将其分享如下: 1.临床评分系统 目前临床上存在多种用于急性阑尾炎的诊断评分系统,包括MANTRELS评分,PAS评分(儿童),AIR评分,RIPASA评分,AAS评分,Alvarado评分等。其中,Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。这些评分系统主要基于病史、查体、及实验室检查。最近,研究人员开始尝试将影像发现纳入评分系统中并产生初步不错的结果,但尚未成熟。Alvarado评分